Minst två personer ska delta i förtöjningsarbetet vid varje station och endast en tross ska hanteras i taget. Det är två åtgärder som vidtagits efter en olycka där en matros på ett cementtransportfartyg klämdes så allvarligt att han senare avled på sjukhus.
Olyckan som krävde livet på en besättningsmedlem hände i november 2018. Cementtransportfartyget Envik låg i Degerhamn på Öland och skulle avgå mot Södertälje. Vädret var lugnt och båtmän från land användes inte. Istället gick en av besättningsmedlemmarna iland och lade av trossarna på kajen.
Olyckan skedde vid den aktre förtöjningsstationen, där en matros arbetade ensam med att lossa och spela hem trossarna. Under arbetet klämdes han illa mot en vinsch. Han hittades strax efteråt och fördes till sjukhus, men avled av sina skador efter två månaders sjukhusvistelse.
Statens Haverikommission (SHK) har utrett olyckan. Fartyget hade tre aktertrossar ute – två ordinarie och en lös extratross – och två av dem gick till samma förtöjningsvinsch. I haverikommissionens rapport påpekas att eftersom man inte enklat upp i förväg genom att ta in den extra trossen, som satt på den yttre trumman till en av förtöjningsvinscharna, var matrosen vid avgång tvungen att hantera tre trossar ensam.
Matrosen var vid avgång tvungen att hantera tre trossar ensam
Han ska ha försökt lösa uppgiften genom att med ett löst föremål (en vattenadapter) låsa manöverspaken till ett av spelen på hög hastighet. Samtidigt som den lösa trossen spelades hem matade han ner den genom luckan till trossförrådet.
SHK har genom intervjuer med den övriga besättningen kommit fram till ett troligt olycksscenario. De bedömer att matrosen precis i slutskedet när han körde in aktertrossarna fick problem med den lösa trossen; den kan ha fastnat på den ordinarie trossen och åkt med mot vinschen. Han kan då ha försökt rätta till det samtidigt som vinschen gick i hög hastighet. Sannolikt har han halkat på det frusna och hala däcket och fastnat mellan trossen och spelet.
SHK bedömer att olyckan orsakats av en kombination av faktorer. Matrosen arbetade ensam, den extra trossen hade inte tagits in i förväg, vinschen kördes i låst höghastighetsläge (vilket inte var tillåtet enligt rederiets säkerhetsriktlinjer) och däcket var halt. Som bakomliggande orsak nämns att rederiets säkerhetsorganisation inte varit fullständigt implementerad; kompletta riskanalyser saknades och osäkra arbetsmoment har därför kunnat förekomma. Det fanns riktlinjer som i teorin skulle ha omöjliggjort olyckan – till exempel gällande ensamarbete – men dessa riktlinjer har inte följts i praktiken.
Kompletta riskanalyser saknades och osäkra arbetsmoment har därför kunnat förekomma
Efter olyckan har rederiet vidtagit åtgärder och tagit fram ytterligare riktlinjer om minimibemanning vid förtöjningsarbete, att enbart hantera en tross i taget, att behandla däcksytor med halkskyddsfärg, att göra riskanalyser och att säkerställa att ingen besättningsmedlem är inblandad i trosshantering från land. SHK utfärdar därför inga ytterligare rekommendationer om detta. Däremot påpekar myndigheten att det är viktigt att rederiet försäkrar sig om att de nya riktlinjerna implementeras i både teori och praktik.
